Современные методы и средства сорбционной детоксикации

 


Печать E-mail

Применение биоспецефической антипротеиназной гемосорбции на гемосербенте " Овосорб " в сочетании с активновыжидательной тактикой в лечении острого деструктивного панкреатита.

Кирковский В.В., Ровдо И.М., Руммо О.О.
Белорусский государственный медицинский университет, Белорусский центр сорбционных методов детоксикации, г.Минск

На протяжении последних десятилетий проблема улучшения результатов лечения острого панкреатита и в особенности деструктивных его форм традиционно является одной из важнейших в современной хирургии. При этом результаты лечения данной категории больных продолжают оставаться неудовлетворительными [ 1,2,4].

 

В последнее время в противовес традиционной в ряде клиник предложена и активно используется так называемая активно-выжидательная тактика, которая предусматривает лапароскопическую верификацию диагноза, при необходимости дренирование билиарной системы, круглой связки печени и брюшной полости, а также как можно более раннее начало интенсивного комплексного лечения с включением вспомогательных методов детоксикации. Применение данной тактики позволяет улучшить результаты лечения больных панкреатитом, но без применения дополнительных методов интенсивной терапии полностью проблему решить не в состоянии [ 1,2,3,4,5].

Считается, что основной причиной летальных исходов при остром деструктивном панкреатите является эндогенная интоксикация и связанное с ней развитие полиорганной недостаточности. Развитие же эндогенной интоксикации, в свою очередь, связано с тяжелыми расстройствами протеиназноингибиторного баланса в организме, острый панкреатит называют даже токсической энзимопатией. От успешности коррекции эндогенной интоксикации и нарушений протеиназно-ингибиторного баланса в организме во многом зависят результаты лечения деструктивного панкреатита [ 1,2,3,5].

Целью нашей работы было изучение клинической эффективности комплексной методики лечения острого деструктивного панкреатита, включающей, наряду с традиционной комплексной медикаментозной терапией, активновыжидательную тактику ведения больных и биоспецифическую гемосорбцию на антипротеиназном гемосорбенте “Овосорб”.

Исследования проводились на базе Белорусского центра сорбционных методов детоксикации ( руководитель- профессор, д.м.н. Кирковский В.В.).Основную группу составили 285 больных с острым деструктивным панкреатитом. Сравнение полученных результатов проводили с тремя группами больных: Первую группу составили 56 больных, оперированных по поводу деструктивного панкреатита. В пред- и послеоперационном периоде больным проводили традиционную комплексную медикаментозную терапию. Гемосорбцию в комплексном лечении больных первой группы не применяли.Вторая группа - 52 больных, у которых по поводу деструктивного панкреатита также было предпринято оперативное вмешательство, но в комплекс лечебных мероприятий у этих больных включали гемосорбцию на угольных сорбентах. В третью группу вошли 45 больных, ведение которых осуществлялось по принципу активно-выжидательной тактики. После лапароскопической верификации диагноза и дренирующих манипуляций в комплексную терапию включали гемосорбцию на угольных гемосорбентах.

Клинико-биохимический статус больных с острым деструктивным панкреатитом изучался на протяжении всего времени курации. Анализировалось 42 различных показателя. Из общеклинических показателей у всех больных изучали: уровень сознания, температуру тела, показатели гемодинамики, состояние кожи и слизистых, частоту дыхания, моторноэвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, почасовой диурез, размеры печени и селезенки. Оценка клинических тестов проводилась во время субъективного и объективного исследования больных. Из клинико-лабораторных определялись показатели гемограммы: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты , формулакрови, СОЭ. Определяли также уровень билирубина и альфа-амилазы плазмы крови. Изучение состояния белкового метаболизма осуществляли путем определения уровня общего белка, альбумина, фибриногена, средних молекул, мочевины. Одновременно изучали трипсиноподобную и фибринолитическую активность плазмы, состояние калликреин-кининовой системы, содержание альфа-1-протеиназного ингибитора и альфа-2-макроглобулина плазмы крови.

В изучаемых группах больных были получены следующие результаты:

Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, в 1 группе у 22 больных не удалось стабилизировать состояние. Смерть наступала при явлениях прогрессирующей эндогенной интоксикации с развитием полиорганной недостаточности. Летальность в 1 группе составила 39,3%.

Включение ГС на угольных гемосорбентах в комплекс лечебных мероприятий у больных 2-й группы приводило к заметному снижению в постсорбционном периоде явлений интоксикации. Степень детоксикационного эффекта ГС находилась в прямой зависимости от выраженности снижения ТПА и концентрации СМ плазмы крови. Летальность во 2-й группе составила 30,8%, что несколько ниже, чем в 1-ой группе, тем не менее, она остается неприемлемо высокой. В целом следует отметить однозначно неудовлетворительные результаты лечения больных ОДП с применением активной тактики.Лечение 45 больных деструктивным панкреатитом, составляющих 3-ю клиническую группу, проводили с использованием активно-выжидательной тактики и ГС на угольных сорбентах.

Лапаротомию больным этой группы не производили. Диагноз был верифицирован лапароскопически. Во время лапароскопии выполняли ревизию, санацию и дренирование брюшной полости, а в случае наличия билиарной гипертензии - дренирование желчных путей. ТПА плазмы крови у больных 3-й группы находилась в прямой связи с уровнем интоксикации и превышала нормальные показатели в 2-4 раза. В постсорбционном периоде она недостоверно снижалась в среднем на 2025%. Снижение в постсорбционном периоде ТПА и концентрации СМ плазмы крови сопровождалось уменьшением эндогенной интоксикации. Однако у Всех больных этой группы в постсорбционном периоде отмечено постепенное усиление ЭИ, что требовало многократного проведения ГС. Из 45 больных 3-ей группы умерло 6 (летальность 13,4%), что значительно лучше, чем в 1-й и 2-й группах больных, которые подверглись оперативному лечению. Таким образом, щадящие малоинвазивные вмешательства в сочетании с применением экстракорпоральной детоксикации организма при ОДП улучшают результаты лечения данной категории больных. Вместе с тем, применение ГС на угольных сорбентах не обеспечивает достаточной кинетики сорбции протеиназ, а в процессе ГС могут извлекаться и белки-ингибиторы протеолиза.

В связи с этим, в основной группе больных мы применили в качестве метода вспомогательной детоксикации биоспецифическую гемосорбцию на антипротеиназном гемосорбенте.

Антиферментные препараты при этом в состав комплексной терапии не включали. Состояние больных основной группы перед включением ГС на БАГ в комплексную терапию существенно не отличалось от остальных и оценивалось как тяжелое или крайне тяжелое (табл.1).

Таблица 1. Динамика лабораторных показателей у больных с деструктивным, панкреатитом до и после гемосорбции на гемосорбенте “Овосорб”

ПОКАЗАТЕЛИ ДО ГС ПОСЛЕ ГС
Общий белок, г/л 56,0±2,3 54,1±1,6
Альбумин, г/л 23,1±1,0 23,7±0,7
Фибриноген, г/л 5,0±0,3 4,8±0,3
Мочевина, ммоль/л 9,7±0,4 7,5±0,3
Средние молекулы, г/л 1,72±0,04 1,13±0,04
Трипсиноподобная (БАПНА амидазная) активность, нмоль/с.л 26,7±1,3 15,2±0,7*
Трипсиноподобная активность по субстрату “Х”,нмоль/с.л 123,6±5,2 101,9±4,9*
Калликреин, МЕ/мл 2,9±0,2 3,4±0,2
Прекалликреин, МЕ/мл 216,5±21,3 175,7±17,8
Катепсин D, ФЕ 139,8±5,2 142,8±4,5
Плазминоген, мм2 191,3±18,2 201,6±17,9
Альфа 1 ингибитор протеиназ, мкмоль/с.л 11,7±0,3 13,9±0,2
Альфа2макроглобулин, мкмоль/с.л 0,31 ±0,01 0,40±0,05
РФМК (ранние ПДФ), мкг/мл 149,0±23 179,0±2,1

Примечание: * обозначены достоверные изменения показателя.
В постсорбционном периоде отмечалось повышение двигательной и интеллектуальной активности, уменьшение одышки, тахикардии и ЦВД. Сохранялась также тенденция к повышению диуреза на фоне стабильного объема инфузионной терапии.
Одновременно с уменьшением выраженности ЭИ регрессировали и признаки острого воспалительного процесса в области поджелудочной железы. Это проявилось появлением или активацией уже в интрасорбционном периоде моторной активности ЖКТ, исчезновением метеоризма, уменьшением лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига. Следует также отметить, что ни у одного больного данной группы не было выявлено появления или углубления признаков моно или полиорганной недостаточности. Не отмечено также и возникновения гнойных осложнений в области поджелудочной железы. Содержание альфа1ингибитора протеиназ, а также альфа2макроглобулина в плазме оставалось неизменным как непосредственно после ГС, так и через 1 сутки.
Результаты биохимических исследований, проведенных у больных острым панкреатитом после однократной гемоперфузии на "Овосорбе", свидетельствуют об эффективном снижении активности ферментных систем протеолиза и улучшении протеиназноингибиторного баланса.
Стойкое улучшение состояния больных, проявляющееся исчезновением ЭИ, признаковострого воспаления в зоне панкреас и восстановление функции кишечника были основанием для прекращения проведения вспомогательной детоксикации. Для этого требовалось проведение от 1 до 7 ГС.
Летальность в основной группе больных составила 6,1 %.
Приведенные данные убедительно свидетельствуют о высокой эффективности применения для лечения больных острым деструктивным панкреатитом активновыжидательной тактики с включением в комплексную терапию ГС на "Овосорбе". Лечебный эффект ГС с применением данного гемосорбента состоит в относительно быстрой инволюции воспалительного процесса в области поджелудочной железы. Это проявляется регрессией в постсорбционном периоде воспалительного, болевого, диспептических синдромов, явлений эндотоксикоза, а также нормализацией протиназноингибиторного баланса в организме.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит А.Д.Толстой, Р.А.Сопия, В.Б.Красногоров, Р.В.Вашетко, В.Р.Гольцов, М.И.Андреев, С.Петербург, “Гиппократ”, 1999, 128с
2. Кирковский В.В. Детоксикационная терапия при перитоните. 1997, Минск, 200 с.
3. Кирковский В.В. Применение гемосорбции в комплексном лечении синдрома эндогенной интоксикации у больных с перитонитом и ожоговой болезнью: Автореф. дисс....канд. мед. наук. Минск, 1983. 21 с.
4. Мартов Ю.Б., Кирковский В.В., Мартов В.Ю. Острый деструктивный панкреатит. М.
Мед.литература:2001.80 с.
5. Экстра и интракорпоральные методы коррекции гомеостаза в клиниче ской практике
Кирковский В.В., Мерзляков А.Е., Ровдо И.М., Лабань Ф.Н. и др.Методические рекомендации,
Минск, 1999. 32 с.
 
« Пред.

Наставление

 

КРАТКОЕ НАСТАВЛЕНИЕ
ПО СОВРЕМЕННОЙ ТАКТИКЕ ПРИМЕНЕНИЯ
ГЕМОСОРБЦИОННОГО МЕТОДА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

 

1. Заболевания печени и желчевыводящих путей

2. Острая и хроническая почечная недостаточность

3. Острые отравления

4. Острый и хронический панкреатит

5. Перитонит

6. Сепсис и раневая инфекция

7. Ожоговый токсикоз

8. Краш-синдром и постгипоксические состояния

9. Острая лучевая болезнь

10. Онкологические заболевания

11. Сердечно-сосудистые заболевания

12. Бронхиальная астма и некоторые другие аутоиммунные заболевания

13. Кожные заболевания

14. Неврология и психиатрия

15. Алкоголизм и наркомания

16. Прочие показания

17. Осложнения гемосорбции

18. Противопоказания к использованию гемосорбционного метода

19. Некоторые общие соображения относительно выбора гемосорбентов и режимов перфузии

Коротко

Эфферентные методы терапии – это операции направленного изменения клеточного, белкового, электролитного, газового состава крови путем ее обработки вне организма человека. В соответствии с особенностями иммитации физиологических процессов, технологическими параметрами, селективностью выведения субстанций, возможностями достижения специфических эффектов различают следующие основные методы эфферентной терапии:
1. Гемодиализ - метод освобождения организма от низкомолекулярных токсинов посредством диффузии их через полупроницаемую мембрану по градиенту концентрации в диализирующий раствор. Основные показания: хроническая и острая почечная недостаточность, отравления диализабельными ядами (алкоголи, углеводороды, наркотические преператы и др.) в токсикогенной фазе.
2. Ультрафильтрация – метод удаления избыточной жидкости через полупроницаемую мембрану без использования диализирующего раствора. Показания: гипергидратация при острой и хронической почечной недостаточности, проявляющаяся отеком легких.
3. Гемофильтрация – метод обменного удаления из организма больших объемов жидкости (до 25-28 л), веществ низкой и средней молекулярной массы через фильтр с высокопроницаемой мембраной за счет конвекционного переноса, проводится обычно параллельно с диализом. Показания: хроническая почечная недостаточность, осложненная злокачественной гипертонией, перикардитом, полинейропатией; острая почечная недостаточность.
4. Перитониальный диализ – метод удаления токсинов низкой и средней молекулярной массы, воды и электролитов через ...
© 2007 - 2008 “Кыулонг”
+38(044)4607324, +38(097)4264195, +38(063)0386953