Применение биоспецефической антипротеиназной гемосорбции на гемосербенте " Овосорб " в сочетании с активновыжидательной тактикой в лечении острого деструктивного панкреатита.

Кирковский В.В., Ровдо И.М., Руммо О.О.
Белорусский государственный медицинский университет, Белорусский центр сорбционных методов детоксикации, г.Минск

На протяжении последних десятилетий проблема улучшения результатов лечения острого панкреатита и в особенности деструктивных его форм традиционно является одной из важнейших в современной хирургии. При этом результаты лечения данной категории больных продолжают оставаться неудовлетворительными [ 1,2,4].

В последнее время в противовес традиционной в ряде клиник предложена и активно используется так называемая активно-выжидательная тактика, которая предусматривает лапароскопическую верификацию диагноза, при необходимости дренирование билиарной системы, круглой связки печени и брюшной полости, а также как можно более раннее начало интенсивного комплексного лечения с включением вспомогательных методов детоксикации. Применение данной тактики позволяет улучшить результаты лечения больных панкреатитом, но без применения дополнительных методов интенсивной терапии полностью проблему решить не в состоянии [ 1,2,3,4,5].

Считается, что основной причиной летальных исходов при остром деструктивном панкреатите является эндогенная интоксикация и связанное с ней развитие полиорганной недостаточности. Развитие же эндогенной интоксикации, в свою очередь, связано с тяжелыми расстройствами протеиназноингибиторного баланса в организме, острый панкреатит называют даже токсической энзимопатией. От успешности коррекции эндогенной интоксикации и нарушений протеиназно-ингибиторного баланса в организме во многом зависят результаты лечения деструктивного панкреатита [ 1,2,3,5].

Целью нашей работы было изучение клинической эффективности комплексной методики лечения острого деструктивного панкреатита, включающей, наряду с традиционной комплексной медикаментозной терапией, активновыжидательную тактику ведения больных и биоспецифическую гемосорбцию на антипротеиназном гемосорбенте “Овосорб”.

Исследования проводились на базе Белорусского центра сорбционных методов детоксикации ( руководитель- профессор, д.м.н. Кирковский В.В.).Основную группу составили 285 больных с острым деструктивным панкреатитом. Сравнение полученных результатов проводили с тремя группами больных: Первую группу составили 56 больных, оперированных по поводу деструктивного панкреатита. В пред- и послеоперационном периоде больным проводили традиционную комплексную медикаментозную терапию. Гемосорбцию в комплексном лечении больных первой группы не применяли.Вторая группа - 52 больных, у которых по поводу деструктивного панкреатита также было предпринято оперативное вмешательство, но в комплекс лечебных мероприятий у этих больных включали гемосорбцию на угольных сорбентах. В третью группу вошли 45 больных, ведение которых осуществлялось по принципу активно-выжидательной тактики. После лапароскопической верификации диагноза и дренирующих манипуляций в комплексную терапию включали гемосорбцию на угольных гемосорбентах.

Клинико-биохимический статус больных с острым деструктивным панкреатитом изучался на протяжении всего времени курации. Анализировалось 42 различных показателя. Из общеклинических показателей у всех больных изучали: уровень сознания, температуру тела, показатели гемодинамики, состояние кожи и слизистых, частоту дыхания, моторноэвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, почасовой диурез, размеры печени и селезенки. Оценка клинических тестов проводилась во время субъективного и объективного исследования больных. Из клинико-лабораторных определялись показатели гемограммы: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты , формулакрови, СОЭ. Определяли также уровень билирубина и альфа-амилазы плазмы крови. Изучение состояния белкового метаболизма осуществляли путем определения уровня общего белка, альбумина, фибриногена, средних молекул, мочевины. Одновременно изучали трипсиноподобную и фибринолитическую активность плазмы, состояние калликреин-кининовой системы, содержание альфа-1-протеиназного ингибитора и альфа-2-макроглобулина плазмы крови.

В изучаемых группах больных были получены следующие результаты:

Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, в 1 группе у 22 больных не удалось стабилизировать состояние. Смерть наступала при явлениях прогрессирующей эндогенной интоксикации с развитием полиорганной недостаточности. Летальность в 1 группе составила 39,3%.

Включение ГС на угольных гемосорбентах в комплекс лечебных мероприятий у больных 2-й группы приводило к заметному снижению в постсорбционном периоде явлений интоксикации. Степень детоксикационного эффекта ГС находилась в прямой зависимости от выраженности снижения ТПА и концентрации СМ плазмы крови. Летальность во 2-й группе составила 30,8%, что несколько ниже, чем в 1-ой группе, тем не менее, она остается неприемлемо высокой. В целом следует отметить однозначно неудовлетворительные результаты лечения больных ОДП с применением активной тактики.Лечение 45 больных деструктивным панкреатитом, составляющих 3-ю клиническую группу, проводили с использованием активно-выжидательной тактики и ГС на угольных сорбентах.

Лапаротомию больным этой группы не производили. Диагноз был верифицирован лапароскопически. Во время лапароскопии выполняли ревизию, санацию и дренирование брюшной полости, а в случае наличия билиарной гипертензии - дренирование желчных путей. ТПА плазмы крови у больных 3-й группы находилась в прямой связи с уровнем интоксикации и превышала нормальные показатели в 2-4 раза. В постсорбционном периоде она недостоверно снижалась в среднем на 2025%. Снижение в постсорбционном периоде ТПА и концентрации СМ плазмы крови сопровождалось уменьшением эндогенной интоксикации. Однако у Всех больных этой группы в постсорбционном периоде отмечено постепенное усиление ЭИ, что требовало многократного проведения ГС. Из 45 больных 3-ей группы умерло 6 (летальность 13,4%), что значительно лучше, чем в 1-й и 2-й группах больных, которые подверглись оперативному лечению. Таким образом, щадящие малоинвазивные вмешательства в сочетании с применением экстракорпоральной детоксикации организма при ОДП улучшают результаты лечения данной категории больных. Вместе с тем, применение ГС на угольных сорбентах не обеспечивает достаточной кинетики сорбции протеиназ, а в процессе ГС могут извлекаться и белки-ингибиторы протеолиза.

В связи с этим, в основной группе больных мы применили в качестве метода вспомогательной детоксикации биоспецифическую гемосорбцию на антипротеиназном гемосорбенте.

Антиферментные препараты при этом в состав комплексной терапии не включали. Состояние больных основной группы перед включением ГС на БАГ в комплексную терапию существенно не отличалось от остальных и оценивалось как тяжелое или крайне тяжелое (табл.1).

Таблица 1. Динамика лабораторных показателей у больных с деструктивным, панкреатитом до и после гемосорбции на гемосорбенте “Овосорб”