Применение биоспецефической антипротеиназной гемосорбции на гемосербенте " Овосорб " в сочетании с активновыжидательной тактикой в лечении острого деструктивного панкреатита.
Кирковский В.В., Ровдо И.М., Руммо О.О.
Белорусский государственный медицинский университет, Белорусский центр сорбционных методов детоксикации, г.Минск
На протяжении последних десятилетий проблема улучшения результатов лечения острого панкреатита и в особенности деструктивных его форм традиционно является одной из важнейших в современной хирургии. При этом результаты лечения данной категории больных продолжают оставаться неудовлетворительными [ 1,2,4].
В последнее время в противовес традиционной в ряде клиник предложена и активно используется так называемая активно-выжидательная тактика, которая предусматривает лапароскопическую верификацию диагноза, при необходимости дренирование билиарной системы, круглой связки печени и брюшной полости, а также как можно более раннее начало интенсивного комплексного лечения с включением вспомогательных методов детоксикации. Применение данной тактики позволяет улучшить результаты лечения больных панкреатитом, но без применения дополнительных методов интенсивной терапии полностью проблему решить не в состоянии [ 1,2,3,4,5].
Считается, что основной причиной летальных исходов при остром деструктивном панкреатите является эндогенная интоксикация и связанное с ней развитие полиорганной недостаточности. Развитие же эндогенной интоксикации, в свою очередь, связано с тяжелыми расстройствами протеиназноингибиторного баланса в организме, острый панкреатит называют даже токсической энзимопатией. От успешности коррекции эндогенной интоксикации и нарушений протеиназно-ингибиторного баланса в организме во многом зависят результаты лечения деструктивного панкреатита [ 1,2,3,5].
Целью нашей работы было изучение клинической эффективности комплексной методики лечения острого деструктивного панкреатита, включающей, наряду с традиционной комплексной медикаментозной терапией, активновыжидательную тактику ведения больных и биоспецифическую гемосорбцию на антипротеиназном гемосорбенте “Овосорб”.
Исследования проводились на базе Белорусского центра сорбционных методов детоксикации ( руководитель- профессор, д.м.н. Кирковский В.В.).Основную группу составили 285 больных с острым деструктивным панкреатитом. Сравнение полученных результатов проводили с тремя группами больных: Первую группу составили 56 больных, оперированных по поводу деструктивного панкреатита. В пред- и послеоперационном периоде больным проводили традиционную комплексную медикаментозную терапию. Гемосорбцию в комплексном лечении больных первой группы не применяли.Вторая группа - 52 больных, у которых по поводу деструктивного панкреатита также было предпринято оперативное вмешательство, но в комплекс лечебных мероприятий у этих больных включали гемосорбцию на угольных сорбентах. В третью группу вошли 45 больных, ведение которых осуществлялось по принципу активно-выжидательной тактики. После лапароскопической верификации диагноза и дренирующих манипуляций в комплексную терапию включали гемосорбцию на угольных гемосорбентах.
Клинико-биохимический статус больных с острым деструктивным панкреатитом изучался на протяжении всего времени курации. Анализировалось 42 различных показателя. Из общеклинических показателей у всех больных изучали: уровень сознания, температуру тела, показатели гемодинамики, состояние кожи и слизистых, частоту дыхания, моторноэвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, почасовой диурез, размеры печени и селезенки. Оценка клинических тестов проводилась во время субъективного и объективного исследования больных. Из клинико-лабораторных определялись показатели гемограммы: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты , формулакрови, СОЭ. Определяли также уровень билирубина и альфа-амилазы плазмы крови. Изучение состояния белкового метаболизма осуществляли путем определения уровня общего белка, альбумина, фибриногена, средних молекул, мочевины. Одновременно изучали трипсиноподобную и фибринолитическую активность плазмы, состояние калликреин-кининовой системы, содержание альфа-1-протеиназного ингибитора и альфа-2-макроглобулина плазмы крови.
В изучаемых группах больных были получены следующие результаты:
Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, в 1 группе у 22 больных не удалось стабилизировать состояние. Смерть наступала при явлениях прогрессирующей эндогенной интоксикации с развитием полиорганной недостаточности. Летальность в 1 группе составила 39,3%.
Включение ГС на угольных гемосорбентах в комплекс лечебных мероприятий у больных 2-й группы приводило к заметному снижению в постсорбционном периоде явлений интоксикации. Степень детоксикационного эффекта ГС находилась в прямой зависимости от выраженности снижения ТПА и концентрации СМ плазмы крови. Летальность во 2-й группе составила 30,8%, что несколько ниже, чем в 1-ой группе, тем не менее, она остается неприемлемо высокой. В целом следует отметить однозначно неудовлетворительные результаты лечения больных ОДП с применением активной тактики.Лечение 45 больных деструктивным панкреатитом, составляющих 3-ю клиническую группу, проводили с использованием активно-выжидательной тактики и ГС на угольных сорбентах.
Лапаротомию больным этой группы не производили. Диагноз был верифицирован лапароскопически. Во время лапароскопии выполняли ревизию, санацию и дренирование брюшной полости, а в случае наличия билиарной гипертензии - дренирование желчных путей. ТПА плазмы крови у больных 3-й группы находилась в прямой связи с уровнем интоксикации и превышала нормальные показатели в 2-4 раза. В постсорбционном периоде она недостоверно снижалась в среднем на 2025%. Снижение в постсорбционном периоде ТПА и концентрации СМ плазмы крови сопровождалось уменьшением эндогенной интоксикации. Однако у Всех больных этой группы в постсорбционном периоде отмечено постепенное усиление ЭИ, что требовало многократного проведения ГС. Из 45 больных 3-ей группы умерло 6 (летальность 13,4%), что значительно лучше, чем в 1-й и 2-й группах больных, которые подверглись оперативному лечению. Таким образом, щадящие малоинвазивные вмешательства в сочетании с применением экстракорпоральной детоксикации организма при ОДП улучшают результаты лечения данной категории больных. Вместе с тем, применение ГС на угольных сорбентах не обеспечивает достаточной кинетики сорбции протеиназ, а в процессе ГС могут извлекаться и белки-ингибиторы протеолиза.
В связи с этим, в основной группе больных мы применили в качестве метода вспомогательной детоксикации биоспецифическую гемосорбцию на антипротеиназном гемосорбенте.
Антиферментные препараты при этом в состав комплексной терапии не включали. Состояние больных основной группы перед включением ГС на БАГ в комплексную терапию существенно не отличалось от остальных и оценивалось как тяжелое или крайне тяжелое (табл.1).
Таблица 1. Динамика лабораторных показателей у больных с деструктивным, панкреатитом до и после гемосорбции на гемосорбенте “Овосорб”
ПОКАЗАТЕЛИ |
ДО ГС |
ПОСЛЕ ГС |
Общий белок, г/л |
56,0±2,3 |
54,1±1,6 |
Альбумин, г/л |
23,1±1,0 |
23,7±0,7 |
Фибриноген, г/л |
5,0±0,3 |
4,8±0,3 |
Мочевина, ммоль/л |
9,7±0,4 |
7,5±0,3 |
Средние молекулы, г/л |
1,72±0,04 |
1,13±0,04 |
Трипсиноподобная (БАПНА амидазная) активность, нмоль/с.л |
26,7±1,3 |
15,2±0,7* |
Трипсиноподобная активность по субстрату “Х”,нмоль/с.л |
123,6±5,2 |
101,9±4,9* |
Калликреин, МЕ/мл |
2,9±0,2 |
3,4±0,2 |
Прекалликреин, МЕ/мл |
216,5±21,3 |
175,7±17,8 |
Катепсин D, ФЕ |
139,8±5,2 |
142,8±4,5 |
Плазминоген, мм2 |
191,3±18,2 |
201,6±17,9 |
Альфа 1 ингибитор протеиназ, мкмоль/с.л |
11,7±0,3 |
13,9±0,2 |
Альфа2макроглобулин, мкмоль/с.л |
0,31 ±0,01 |
0,40±0,05 |
РФМК (ранние ПДФ), мкг/мл |
149,0±23 |
179,0±2,1 |
Примечание: * обозначены достоверные изменения показателя.
В постсорбционном периоде отмечалось повышение двигательной и интеллектуальной активности, уменьшение одышки, тахикардии и ЦВД. Сохранялась также тенденция к повышению диуреза на фоне стабильного объема инфузионной терапии.
Одновременно с уменьшением выраженности ЭИ регрессировали и признаки острого воспалительного процесса в области поджелудочной железы. Это проявилось появлением или активацией уже в интрасорбционном периоде моторной активности ЖКТ, исчезновением метеоризма, уменьшением лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига. Следует также отметить, что ни у одного больного данной группы не было выявлено появления или углубления признаков моно или полиорганной недостаточности. Не отмечено также и возникновения гнойных осложнений в области поджелудочной железы. Содержание альфа1ингибитора протеиназ, а также альфа2макроглобулина в плазме оставалось неизменным как непосредственно после ГС, так и через 1 сутки.
Результаты биохимических исследований, проведенных у больных острым панкреатитом после однократной гемоперфузии на "Овосорбе", свидетельствуют об эффективном снижении активности ферментных систем протеолиза и улучшении протеиназноингибиторного баланса.
Стойкое улучшение состояния больных, проявляющееся исчезновением ЭИ, признаковострого воспаления в зоне панкреас и восстановление функции кишечника были основанием для прекращения проведения вспомогательной детоксикации. Для этого требовалось проведение от 1 до 7 ГС.
Летальность в основной группе больных составила 6,1 %.
Приведенные данные убедительно свидетельствуют о высокой эффективности применения для лечения больных острым деструктивным панкреатитом активновыжидательной тактики с включением в комплексную терапию ГС на "Овосорбе". Лечебный эффект ГС с применением данного гемосорбента состоит в относительно быстрой инволюции воспалительного процесса в области поджелудочной железы. Это проявляется регрессией в постсорбционном периоде воспалительного, болевого, диспептических синдромов, явлений эндотоксикоза, а также нормализацией протиназноингибиторного баланса в организме.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит А.Д.Толстой, Р.А.Сопия, В.Б.Красногоров, Р.В.Вашетко, В.Р.Гольцов, М.И.Андреев, С.Петербург, “Гиппократ”, 1999, 128с
2. Кирковский В.В. Детоксикационная терапия при перитоните. 1997, Минск, 200 с.
3. Кирковский В.В. Применение гемосорбции в комплексном лечении синдрома эндогенной интоксикации у больных с перитонитом и ожоговой болезнью: Автореф. дисс....канд. мед. наук. Минск, 1983. 21 с.
4. Мартов Ю.Б., Кирковский В.В., Мартов В.Ю. Острый деструктивный панкреатит. М.
Мед.литература:2001.80 с.
5. Экстра и интракорпоральные методы коррекции гомеостаза в клиниче ской практике
Кирковский В.В., Мерзляков А.Е., Ровдо И.М., Лабань Ф.Н. и др.Методические рекомендации,
Минск, 1999. 32 с. |